KinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidactica Kineto Didactica Kineto Didactica KinetoDidactica KinetoDidactica KinetoDidactica KinetoDidactica
KinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidacticaKinetoDidactica Kineto Didactica Kineto Didactica KinetoDidactica KinetoDidactica KinetoDidactica KinetoDidactica

Limfedemul secundar – complicaţia cancerului de sân

de Bogdan Goga

Cancerul de sân este un diagnostic grav, care afectează anual aproximativ 8.000 de femei din toată țara, reprezentând cea mai des întâlnită formă de neoplasm la femei, cu o incidență cuprinsă între 25%– 40%. Dacă este depistat precoce tratamentul are cea mai bună rată de succes. De cele mai multe ori, tratamentul include pe lângă chimioterapie și radioterapie, și mastectomia, o intervenție chirurgicală marcantă atât pe plan fizic, cât și în plan psihologic. Însă chiar și așa, există o serie de complicații post tratament, limfedemul fiind una dintre ele. Limfedemul este definit ca incapacitatea sistemului limfatic de a face față necesarului de transport al limfei, rezultând întro acumulare de lichid hiperproteic în interstițium. Există trei tipuri de insuficiență lim fatică descrise: mecanică, dinamică și combinată.

Limfedemul reprezintă o patologie cronică, nevindecabilă, ce necesită un tratament precoce, în cazul unui limfedem stadiul 0 – 1, pentru a preveni pe cât posibil stadiile ireversibile 2 sau 3, stadia în care calitatea vieții pacientelor scade considerabil. După etiologie, acesta poate fi clasificat în limfedem primar și limfedem secundar. Dacă limfedemul primar este de natură congenitală și își face apariția fie la naștere, fie în primii ani de viață, limfedemul secundar este o maladie dobândită. Este cea mai des întâlnită complicație non tumorală la pacientele tratate de cancer de sân, extirparea ganglionară axilară și radioterapia favorizând dezvoltarea acestuia. Însă limfedemul membrului poate fi un simptom cauzat de o obstrucție a colectorilor limfatici sau a ganglionilor limfatici de către celulele tumorale sau o compresie tumorală a sistemului limfatic. Din acest motiv, cauza limfedemului secundar trebuie să fie clară înaintea oricărui tratament decongestionant. Riscul cel mai mare pentru apariția limfedemului brațului este imediat după operație – limfedem precoce, dar și în primii 5 ani de la mastectomie. Cu toate acestea, sau înre- gistrat și cazuri în care limfedemul brațului a apărut chiar și după 10 – 15 ani de la intervenția chirurgicală.

Tratamentul fizioterapeutic al limfedemului secundar este un tratament complex, compus din drenaj limfatic manual, kinetoterapie, bandajare, ciorap compresiv, presoterapie, kinesiotaping și posturare. Mijloacele vor fi alese în funcție de stadiul limfedemului. Dintre acestea, drenajul limfatic manual și bandaja- rea prezintă cele mai bune rezultate în reducerea volumului, deși se observă preferința către presoterapie – drenaj limfatic mecanic. Majoritatea autorilor afirmă că acest tip de terapie trebuie realizat doar combinat cu celelalte mijloace și nu exclusiv. Mai mult, Dr. Nicolae Robănescu afirma că „Nici un aparat – oricât de sofisticat ar fi nu va putea să înlocuiască inteligența mâinii kinetoterapeutului”.

Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnică utilă și indispensabilă în tratamentul limfedemului, nefiind însă folosit ca o tehnică exclusivă. Reprezintă una dintre cele mai recente tehnici specific folosite pentru a restaura drenajul fiziologic al corpului uman. DLM stimulează contractilitatea intrinsecă a limfangioamelor (unitatea morfofuncțională a sistemului limfatic). Sensul aplicării manevrelor este de la proximal la distal, începându-se întotdeauna cu apelul ganglionilor limfatici importanți ai trunchiului: retroclaviculari, cervicali și cisterna Pequet. Limfa este orientată către limfotoamele funcționale și paturile nodulilor limfatici prin mișcările strategice ale mâinii terapeutului.

Obiectivele drenajului limfatic manual sunt:

• Creșterea capacității sistemului limfatic de resorbție a excesului lichidian,
• Favorizarea drenajului căilor restante pentru a decongestiona sectoarele saturate,
• Stimularea activității ganglionare – epurare, filtrare și protecție imunitară.
 
Abordarea terapeutică corectă vizează drenajul limfatic manual și nu masajul. Pentru aceasta se impută definirea acestor două procedee și diferențierea lor. Masajul reprezintă acțiunea terapeutică prin care se realizează la nivelul diferitelor părți ale corpului neteziri, fricțiuni sau tapotament cu ajutorul mâinilor terapeutului, având ca scop suplețea musculară, hiperemia și creșterea procesului de filtrare la nivelul țesutului.
 
Explicația termenului de drenaj definește adliteram debarasarea unei structuri de excesul lichidian printr-un sistem colector de epurare. Scopul drenajului limfatic manual este de a crește reabsorția lichidului interstițial și diminuarea lichidului aflat în exces – drenarea edemelor. Astfel, alăturarea extrem de des întâlnită a termenelor de masaj limfatic este eronată. Presiunea manual în cazul drenajului limfatic manual se ridică la doar 3040 mm Hg, repetată și realizată cu o ușoară tracțiune tangențială a pielii. Intervenția terapeutică cuprinde 2 faze: Faza de reducere de volum – dacă există un limfedem instalat și Faza de menținere – profilaxie a limfedemului. Faza de reducere durează între 5 și 30 de zile în care pacientei i se realizează simultan drenaj limfatic manual zilnic, kinetoterapie și bandajare de tip multistrat reductoare. În faza de menținere pacienta poate beneficia de o sedință de drenaj limfatic la 23 săptămâni plus un bandaj nocturn și un ciorap compresiv realizat pe măsură individuală. Mai mult, accentul va fi pus pe educarea pacientelor în exerciții de kinetoterapie specifice limfedemului, autodrenaj și evitarea factorilor de risc a unui limfedem. Intervenția fizioterapeutică în cazul unei paciente suferinde de cancer de sân nu vizează doar limfedemul membrului superior de partea sânului bolnav ci și redobândirea rapidă a amplitudinii de mișcare în articulația scapulohumerală. Recuperarea precoce a mobilității acestei articulații este necesară pentru o bună realizare a radioterapiei dar aceasta trebuie realizată cu grijă pentru a nu crea premisele dezvoltării unor seroame. Mai mult, una dintre mijloacele folosite împotriva limfedemului este posturarea membrului superior întro poziție proclivă de 120⁰-130⁰ în planul scapulei. Din nefericire 35 % dintre paciente prezintă deficite persistente ale amplitudinii de mișcare a umărului.
 
Un număr tot mai mare de referințe sugerează că fizioterapia postintervenție chirurgicală asigură un număr de efecte pozitive:
• ameliorarea durerii,
• creșterea mobilității scapulohumerale,
• profilaxia și diminuarea limfedemului
• creșterea statusului psihologic.
 
Deși literatura de specialitate prezintă beneficiile clare ale fizioterapiei în tratarea limfedemului, în România drenajul limfatic manual și bandajarea compresivă, ca și mijloace efeciente de terapie, sunt foarte puțin cunoscute atât de către medicii specialiști – cei ce recomand tratamentul, cât și de către fizioterapeuți – cei ce pun în aplicare tratamentul. Se alege, în continuare, tratamentul medicamentos și folosirea unor creme pe bază de heparină – forme de trata- ment cu eficiență redusă. Mai mult, există încă specialiști ce contraindică drenajul limfatic pacienților oncologici pe întreaga viață pe motiv că ar cauza metastazarea celulor tumorale. Din acest motiv, drenajul se realizează după terminarea curelor de tratament oncologic, dar contraindicația totală pe întreaga viață reprezintă o indicație exage- rată, neexistând cercetări să vină să susțină această ipoteză. Freire de Oliveira MM et al publica un review în 2016 ce concluzionează că drenajul limfatic manual nu produce morbidități în cazul pacientelor cu neoplasm mamar.
Pe viitor, popularizărea și formarea terapeuților în abordarea limfedemului ar trebui să fie incluse întro strategie de creștere a calității vieți pacientelor ce au supraviețuit și învins cancerul de sân.

Bibliografie

1. Armer J: The problem of post- breast cancer lymphedema: Impact and measurement issues, Cancer Invest 1:76-83, 2005.
2. Courneya KS, Seqal RJ, Mackey JR, et al: Effect of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized control trial, Journal Clinical Oncology 
25:4396- 4404, 2007.
3. Földi E, Földi M, Strößenreuther RHK, Kubik S, editors: Földi’s text- book of Lymphology for Physicians and Lymphedema Therapist, ed2 , Munich, Germany, 2006, Elsevier, Urban & Fisher.
4. International Society of Lymp- hology: The diagnostic and treat- ment of peripheral lymphedema. 2013, Consensus Document of the International Society of Lymphology, Lymphology 46:1-11, 2013.
5. Kelly DG: A primer on Lymphe- dema, Upper Saddle River, 2002, Prentice Hall, 2002.
6. Lasinki BB: The lymphatic system. In Goodman CC, Fuller KS, editors: Pathology:Implications for the Phy- sical Therapist, ed3, St Louis, 2009, Saunders Elsevier, pp 642-677.
7. Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP: Lymphedema in a cohort of breast cancer carcinoma survivors 20 years after diagnostic, Cancer 92:1368-1377, 2001.
8. Ridner SH: The psycho-social im- pact of lymphedema, Lymphat Res Biol7:109-112, 2009.
9. Sener SF, Winchester DJ, Martz CH : Lymphedema after sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Cancer 92:748-752, 2001.
10. Zuther JE: Lymphedema Mana- gement – The compresive guide for Practitioners, ed 2 , New York, 2009, Thieme.

Alte articole

x

Următorul curs:
Drenaj Limfatic Manual

Date disponibile:

1.200 lei