Cancerul de sân este un diagnostic grav, care afectează anual aproximativ 8.000 de femei din toată ţara, reprezentând cea mai des întâlnită formă de neoplasm la femei, cu o incidenţă cuprinsă între 25%– 40%. Dacă este depistat precoce tratamentul are cea mai bună rată de succes. De cele mai multe ori, tratamentul include pe lângă chimioterapie și radioterapie, și mastectomia, o intervenţie chirurgicală marcantă atât pe plan fizic, cât și în plan psihologic. Însă chiar și așa, există o serie de complicaţii post tratament, limfedemul fiind una dintre ele. Limfedemul este definit ca incapacitatea sistemului limfatic de a face faţă necesarului de transport al limfei, rezultând întro acumulare de lichid hiperproteic în interstiţium. Există trei tipuri de insuficienţă lim fatică descrise: mecanică, dinamică și combinată.
Limfedemul reprezintă o patologie cronică, nevindecabilă, ce necesită un tratament precoce, în cazul unui limfedem stadiul 0 – 1, pentru a preveni pe cât posibil stadiile ireversibile 2 sau 3, stadia în care calitatea vieţii pacientelor scade considerabil. După etiologie, acesta poate fi clasificat în limfedem primar și limfedem secundar. Dacă limfedemul primar este de natură congenitală și își face apariţia fie la naștere, fie în primii ani de viaţă, limfedemul secundar este o maladie dobândită. Este cea mai des întâlnită complicaţie non tumorală la pacientele tratate de cancer de sân, extirparea ganglionară axilară și radioterapia favorizând dezvoltarea acestuia. Însă limfedemul membrului poate fi un simptom cauzat de o obstrucţie a colectorilor limfatici sau a ganglionilor limfatici de către celulele tumorale sau o compresie tumorală a sistemului limfatic. Din acest motiv, cauza limfedemului secundar trebuie să fie clară înaintea oricărui tratament decongestionant. Riscul cel mai mare pentru apariţia limfedemului braţului este imediat după operaţie – limfedem precoce, dar și în primii 5 ani de la mastectomie. Cu toate acestea, sau înre- gistrat și cazuri în care limfedemul braţului a apărut chiar și după 10 – 15 ani de la intervenţia chirurgicală.
Tratamentul fizioterapeutic al limfedemului secundar este un tratament complex, compus din drenaj limfatic manual, kinetoterapie, bandajare, ciorap compresiv, presoterapie, kinesiotaping și posturare. Mijloacele vor fi alese în funcţie de stadiul limfedemului. Dintre acestea, drenajul limfatic manual și bandaja- rea prezintă cele mai bune rezultate în reducerea volumului, deși se observă preferinţa către presoterapie – drenaj limfatic mecanic. Majoritatea autorilor afirmă că acest tip de terapie trebuie realizat doar combinat cu celelalte mijloace și nu exclusiv. Mai mult, Dr. Nicolae Robănescu afirma că „Nici un aparat – oricât de sofisticat ar fi nu va putea să înlocuiască inteligenţa mâinii kinetoterapeutului”.
Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnică utilă și indispensabilă în tratamentul limfedemului, nefiind însă folosit ca o tehnică exclusivă. Reprezintă una dintre cele mai recente tehnici specific folosite pentru a restaura drenajul fiziologic al corpului uman. DLM stimulează contractilitatea intrinsecă a limfangioamelor (unitatea morfofuncţională a sistemului limfatic). Sensul aplicării manevrelor este de la proximal la distal, începându-se întotdeauna cu apelul ganglionilor limfatici importanţi ai trunchiului: retroclaviculari, cervicali și cisterna Pequet. Limfa este orientată către limfotoamele funcţionale și paturile nodulilor limfatici prin mișcările strategice ale mâinii terapeutului.
Obiectivele drenajului limfatic manual sunt:
• Creșterea capacităţii sistemului limfatic de resorbţie a excesului lichidian,
• Favorizarea drenajului căilor restante pentru a decongestiona sectoarele saturate,
• Stimularea activităţii ganglionare – epurare, filtrare și protecţie imunitară.
Abordarea terapeutică corectă vizează drenajul limfatic manual și nu masajul. Pentru aceasta se impută definirea acestor două procedee și diferenţierea lor. Masajul reprezintă acţiunea terapeutică prin care se realizează la nivelul diferitelor părţi ale corpului neteziri, fricţiuni sau tapotament cu ajutorul mâinilor terapeutului, având ca scop supleţea musculară, hiperemia și creșterea procesului de filtrare la nivelul ţesutului.
Explicaţia termenului de drenaj definește adliteram debarasarea unei structuri de excesul lichidian printr-un sistem colector de epurare. Scopul drenajului limfatic manual este de a crește reabsorţia lichidului interstiţial și diminuarea lichidului aflat în exces – drenarea edemelor. Astfel, alăturarea extrem de des întâlnită a termenelor de masaj limfatic este eronată. Presiunea manual în cazul drenajului limfatic manual se ridică la doar 3040 mm Hg, repetată și realizată cu o ușoară tracţiune tangenţială a pielii. Intervenţia terapeutică cuprinde 2 faze: Faza de reducere de volum – dacă există un limfedem instalat și Faza de menţinere – profilaxie a limfedemului. Faza de reducere durează între 5 și 30 de zile în care pacientei i se realizează simultan drenaj limfatic manual zilnic, kinetoterapie și bandajare de tip multistrat reductoare. În faza de menţinere pacienta poate beneficia de o sedinţă de drenaj limfatic la 23 săptămâni plus un bandaj nocturn și un ciorap compresiv realizat pe măsură individuală. Mai mult, accentul va fi pus pe educarea pacientelor în exerciţii de kinetoterapie specifice limfedemului, autodrenaj și evitarea factorilor de risc a unui limfedem. Intervenţia fizioterapeutică în cazul unei paciente suferinde de cancer de sân nu vizează doar limfedemul membrului superior de partea sânului bolnav ci și redobândirea rapidă a amplitudinii de mișcare în articulaţia scapulohumerală. Recuperarea precoce a mobilităţii acestei articulaţii este necesară pentru o bună realizare a radioterapiei dar aceasta trebuie realizată cu grijă pentru a nu crea premisele dezvoltării unor seroame. Mai mult, una dintre mijloacele folosite împotriva limfedemului este posturarea membrului superior întro poziţie proclivă de 120⁰-130⁰ în planul scapulei. Din nefericire 35 % dintre paciente prezintă deficite persistente ale amplitudinii de mișcare a umărului.
Un număr tot mai mare de referinţe sugerează că fizioterapia postintervenţie chirurgicală asigură un număr de efecte pozitive:
• ameliorarea durerii,
• creșterea mobilităţii scapulohumerale,
• profilaxia și diminuarea limfedemului
• creșterea statusului psihologic.
Deși literatura de specialitate prezintă beneficiile clare ale fizioterapiei în tratarea limfedemului, în România drenajul limfatic manual și bandajarea compresivă, ca și mijloace efeciente de terapie, sunt foarte puţin cunoscute atât de către medicii specialiști – cei ce recomand tratamentul, cât și de către fizioterapeuţi – cei ce pun în aplicare tratamentul. Se alege, în continuare, tratamentul medicamentos și folosirea unor creme pe bază de heparină – forme de trata- ment cu eficienţă redusă. Mai mult, există încă specialiști ce contraindică drenajul limfatic pacienţilor oncologici pe întreaga viaţă pe motiv că ar cauza metastazarea celulor tumorale. Din acest motiv, drenajul se realizează după terminarea curelor de tratament oncologic, dar contraindicaţia totală pe întreaga viaţă reprezintă o indicaţie exage- rată, neexistând cercetări să vină să susţină această ipoteză. Freire de Oliveira MM et al publica un review în 2016 ce concluzionează că drenajul limfatic manual nu produce morbidităţi în cazul pacientelor cu neoplasm mamar.
Pe viitor, popularizărea și formarea terapeuţilor în abordarea limfedemului ar trebui să fie incluse întro strategie de creștere a calităţii vieţi pacientelor ce au supravieţuit și învins cancerul de sân.